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Jul 14, 2023

Aucun avantage de la ligature du LAA pendant l'implantation de HeartMate 3 : MOMENTUM 3

La ligature chirurgicale de l'appendice auriculaire gauche (AAL) lors de l'implantation du dispositif d'assistance ventriculaire gauche HeartMate 3 (LVAD ; Abbott) n'affecte pas la survie ni les effets indésirables liés à l'hémocompatibilité.

La ligature chirurgicale de l'appendice auriculaire gauche (AAL) lors de l'implantation du dispositif d'assistance ventriculaire gauche HeartMate 3 (LVAD ; Abbott) n'affecte pas la survie ou les taux d'événements indésirables liés à l'hémocompatibilité à 2 ans, quel que soit le statut de fibrillation auriculaire (FA) du patient, selon de nouvelles données de MOMENTUM 3.

Les résultats de l'étude originale, qui ont montré un taux plus faible de réintervention en cas de dysfonctionnement de la pompe après 2 ans avec le HeartMate 3 par rapport à son prédécesseur, le HeartMate 2, ont conduit à l'approbation finale de l'appareil par la Food and Drug Administration des États-Unis comme traitement de destination pour les patients atteints de maladies cardiaques avancées. échec inéligible à une transplantation cardiaque.

Mais, selon Akinobu Itoh, MD, PhD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA), qui a présenté les nouveaux résultats dimanche lors de la réunion 2022 de la Heart Failure Society of America à Washington, DC, les opérateurs s'inquiètent du thrombus lié au dispositif. chez certains patients, en particulier ceux ayant subi un accident vasculaire cérébral, des événements thrombotiques ou des saignements gastro-intestinaux ou nasopharyngés.

"Afin d'améliorer cela, nous pourrions faire d'autres choses, et la ligature de l'appendice auriculaire gauche en fait partie en éliminant le petit orifice sur le côté de l'oreillette gauche, qui pourrait être une source d'embolie pour venir à l'oreillette gauche. système, en particulier chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire », a-t-il déclaré au TCTMD.

Selon leurs données, qui incluaient 515 patients de l'essai pivot MOMENTUM 3 original et 1 685 du protocole d'accès continu (CAP), la ligature du LAA a été réalisée chez seulement 8,7 % des patients à la discrétion de leur chirurgien. Pour cette analyse, les chercheurs ont inclus les 150 patients qui n’avaient subi aucune autre procédure concomitante.

L’ajout de la procédure LAA n’a pas augmenté la durée de l’implant, le temps de pontage, ni la durée du séjour en soins intensifs ou à l’hôpital. Il n'a pas non plus affecté les taux de survie sans accident vasculaire cérébral à 2 ans (79,5 % contre 76,6 %) ni aucune survie (83,3 % contre 81,7 %) dans l'ensemble ou au sein de la population de patients ayant des antécédents de FA (81,0 % contre 72,9 %). % ; 83,7 % vs 76,6 % ; P < 0,2 pour tous). Il n'y avait pas non plus de différence dans les taux d'événements indésirables liés à l'hémocompatibilité entre ceux qui avaient subi ou non une occlusion de l'AAL chez tous les patients (40,7 % contre 41,9 % ; P = 0,77) et chez ceux souffrant de FA (40,0 % contre 43,6 % ; P = 0,56).

Enfin, ni l'occlusion de l'AAL ni les antécédents de FA n'ont été considérés comme des prédicteurs indépendants d'une augmentation du fardeau d'hémocompatibilité chez les patients, mais l'âge (HR 1,21 par augmentation de 10 ans ; IC à 95 % 1,19-2,01), le sexe féminin (HR 1,55 ; IC à 95 % 1,19-2,01) et ayant une étiologie ischémique d'IC ​​(HR 1,44 ; IC à 95 % 1,14-1,80).

Même si l'étude n'a pas montré de bénéfice avec l'occlusion de l'AAL, Itoh a déclaré qu'il pensait toujours qu'un « sous-ensemble » de patients atteints de FA pourrait avoir amélioré les résultats de cette étape supplémentaire, qui peut être réalisée de diverses manières, y compris une ablation chirurgicale traditionnelle. et la technique de surpiqûre, une agrafe de « 400 à 500 dollars », une suture en boucle de 20 dollars qui ajoute « environ une minute » ou un clip de 2 000 dollars qui prend « peut-être 20 ou 30 secondes ». Les quatre méthodes ont été utilisées dans cette étude à la discrétion du chirurgien.

Itoh prévoit de continuer à pratiquer l'occlusion LAA (il préfère utiliser deux sutures en boucle pour un résultat « économique » et « efficace ») pour les personnes atteintes de FA qui reçoivent leur LVAD comme thérapie de destination.

« Pour les patients qui ne souffrent pas de fibrillation auriculaire, la réponse est claire : nous n'avons pas à le faire », a-t-il ajouté. "Pour les patients souffrant de fibrillation auriculaire, il peut encore y avoir un [bénéfice] potentiel, mais si cela prolonge la durée de l'intervention chirurgicale ou du pontage cardiaque, nous ne devrions pas le faire."

Les chirurgiens ont tendance à faire ce qu’ils veulent, et c’est évidemment quelque chose que nous pouvons faire.Akinobu Itoh

Même si les principaux résultats de l'étude s'étendent sur 5 ans, Itoh a reconnu que les patients atteints de PAC n'étaient suivis que pendant 2 ans. Bien qu'il soit possible qu'il y ait des différences supplémentaires dans les résultats au-delà de deux ans, Itoh a déclaré qu'elles seraient plutôt « subtiles ». "Je pense que si nous avions eu une différence significative, nous l'aurions déjà constaté avec cette population de patients", a-t-il déclaré. "Cette quantité de données est suffisamment bonne pour dire : 'D'accord, si vous ne voulez pas dépenser de temps ou d'argent supplémentaire ou simplement simplifier l'opération, cela n'a pas vraiment montré de bénéfice, [et] nous ne le faisons pas vraiment. je dois le faire.